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手術(shù)室空氣消毒離不開高效過濾器
 
在回答本期問題前，我們首先應(yīng)了解與空氣有關(guān)的幾個(gè)基礎(chǔ)性問題。

一、了解醫(yī)院相關(guān)性感染（HAIs）的傳播途徑。
大家都知道HAIs的傳播的途徑主要分為以下三大類：
1、 接觸傳播：即通過醫(yī)務(wù)人員（WCHs）、患者、訪者污染的手，以及污染的醫(yī)療衛(wèi)生用品為媒介，直接或間接地將病原微生物傳播給另一位易感患者，造成其定植或感染的傳播途徑。這類感染的傳播途徑占HAIs感染傳播途徑的90%。

2、飛沫傳播：即感染者以咳嗽、噴嚏，甚至是說話等行為，產(chǎn)生大量的來自呼吸道、口腔等處的飛沫或液滴。這些顆粒物質(zhì)或者液滴直徑較大（直徑＞5μm），不能長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中。但是，可出現(xiàn)以下情況：
①感染者的上述行為可使其周圍（＜1m）的微小空氣中形成感染性氣溶膠（顆粒粒徑在＜100μm均屬于氣溶膠范疇）的“霧”，此刻，易感者如果近距離暴露于這一充滿感染性氣溶膠的“霧”中，就有呼吸吸入感染的風(fēng)險(xiǎn)；
②感染者排出體外的感染性飛沫也可以直接污染他人，如顏面部的直接暴露也屬于飛沫感染的方式；
③由于飛沫的顆粒較大，故懸浮于空氣中的時(shí)間較短，而降落在患者周圍（＜1m）的環(huán)境表面，此刻，觸摸這些飛沫顆粒，就會(huì)污染觸摸者的手部或手套，如手衛(wèi)生不到位，隨后，間接傳播感染的途徑便會(huì)被觸發(fā)；
④飛沫顆粒污染環(huán)境表面后，還會(huì)發(fā)生另一種感染途徑，即當(dāng)飛沫顆粒中的水分被蒸發(fā)后，顆粒內(nèi)的物質(zhì)，特別是病原微生物被濃縮了，形成感染性飛沫核（droplet nucleus），此刻的飛沫顆粒相比之前就小多了（＜5μm），它可以隨著氣流、人流和物流揚(yáng)起來，并在空氣中長(zhǎng)時(shí)間的懸浮、長(zhǎng)距離的傳播；
⑤另外，感染者咳嗽、噴嚏等也會(huì)污染感染自身的手，如手衛(wèi)生不到位，直接接觸周圍的環(huán)境和物品表面，便成為其他易感者,尤其是WCHs手部污染的來源；
⑥當(dāng)然，患者污染的手也可以直接接觸另一位易感者而造成感染傳播的隱患。

由此可見，飛沫傳播途徑可以在特殊場(chǎng)景下，與空氣傳播、接觸傳播相互混合、相互轉(zhuǎn)化。因此，飛沫傳播是所有HAIs中最復(fù)雜的感染途徑。飛沫傳播途徑占HAIs感染途徑的9%。

3、空氣傳播：即感染者以咳嗽、噴嚏，甚至是說話等行為，產(chǎn)生大量的來自呼吸道、口腔等處的微小飛沫或液滴，因其顆粒較?。?le;5μm），故能長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中?？諝鈧鞑ネ緩秸糎AIs感染途徑的1%。

醫(yī)院內(nèi)與空氣相關(guān)疾病的傳播模式具有以下特點(diǎn)（見附表）。通過對(duì)這些傳播模式的理解，可以幫助我們加深對(duì)于飛沫傳播、空氣傳播這類疾病傳播特點(diǎn)的理解。同時(shí)也可以更好地指導(dǎo)我們開展空氣消毒。

 
二、要了解病原體對(duì)外界、消毒劑的自然抗力。
病原體離開患者機(jī)體，暴露于空氣中，是否可以存活下來，是我們必須了解的。如果，某病原體離開患者機(jī)體，接觸空氣后不久便死亡，那么它也就無法達(dá)到下一個(gè)宿主，實(shí)現(xiàn)疾病的“接力賽”，我們也無需對(duì)其關(guān)注了。然而，在實(shí)際的現(xiàn)實(shí)世界中，不同的微生物對(duì)于外界、消毒因子等抗力是不一樣的，結(jié)核分枝桿菌可以在無生命的環(huán)境表面長(zhǎng)時(shí)間的存活，達(dá)到數(shù)周至數(shù)月，且十分耐寒冷、抗干燥；SARS病毒存活時(shí)間達(dá)到20d；流感病毒在外界可以存活6d；而麻疹病毒對(duì)外界的抵抗力較弱，在流通的空氣中或陽光下30min即失去活力，紫外線輻射能很快將其滅活。
 
鑒于上述微生物的特點(diǎn)，我們?cè)谔幚砗粑纻魅静』颊叩沫h(huán)境時(shí)，應(yīng)考慮引發(fā)各種疾病病原微生物的特性，掌握其對(duì)外界、消毒因子等方面的抗力水平，以及疾病傳播的流行病學(xué)特點(diǎn)，如感染途徑、感染方式等。比如，麻疹病毒的傳播，必須是與具有傳染性的患者密切接觸，即近距離（＜1m）持續(xù)接觸20min～30min，易感者才有被感染的風(fēng)險(xiǎn)；而進(jìn)入曾經(jīng)有麻疹患者居住過的病房，則幾乎不會(huì)發(fā)生感染。這也是為什么我們不需要對(duì)麻疹患者居住過的病房進(jìn)行空氣消毒的原因了。所以，我們不能一提及呼吸道疾病，就立馬想到要空氣消毒，而是需要在了解了該病原體特點(diǎn)的前提下，針對(duì)性實(shí)施空氣消毒措施，這才是一名合格的感控人的作為。
 
三、要掌握感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能。
這是對(duì)每一位感控人的基本要求（因?yàn)槭艿狡南拗?，我們不在這里討論如何開展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）。當(dāng)我們對(duì)每一項(xiàng)將要實(shí)施的感控措施決策前，比如對(duì)空氣傳播疾病進(jìn)行干預(yù)前，我們首先應(yīng)做的，就是感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即引起本次感染流行或暴發(fā)，抑或入住一例呼吸道傳染病患者，我們?nèi)绾螌?shí)施空氣消毒，此刻應(yīng)該啟動(dòng)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，采取科學(xué)、有效的空氣消毒措施，以及運(yùn)用效果評(píng)價(jià)機(jī)制等。
 
問題一：空氣消毒，空氣凈化、層流，新風(fēng)——這些關(guān)乎醫(yī)療環(huán)境空氣質(zhì)量的專業(yè)名詞常常充斥雙耳。但是，您知道每一個(gè)名詞的定義是什么嗎？他們之間又有什么區(qū)別？分別適用于什么環(huán)境？尤其是手術(shù)室，到底采取哪種方法最科學(xué)、最適宜呢？

倪教授：了解有關(guān)空氣消毒的一些基礎(chǔ)后，我們?cè)賮碚務(wù)動(dòng)嘘P(guān)空氣消毒的一些術(shù)語和定義。
1、 空氣凈化：空氣凈化是降低室內(nèi)空氣中微生物氣溶膠的濃度，使其達(dá)到無害化的程度（水平）。從這條名詞解釋我們不難發(fā)現(xiàn)，凈化后的空氣中仍有微生物存在的可能性，但對(duì)于其中的易感人群而言，其感染的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低，幾乎可以忽略不計(jì)了。然而，空氣凈化是沒有國家評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的，也就是說我們無法通過衛(wèi)生學(xué)手段來評(píng)判一個(gè)合格的凈化空氣。
 
2、 空氣消毒：采用化學(xué)、物理等方法，殺滅空氣中病原微生物?？諝庀拘Ч怯袊倚l(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，即我們可以通過微生物學(xué)方法來考核、驗(yàn)證，做出空氣消毒效果的評(píng)價(jià)。
 
3、 空氣潔凈：某區(qū)域或某病房需要達(dá)到空氣潔凈，其最重要的基礎(chǔ)性工作，就是要求這個(gè)區(qū)域或房間，必須是密封性能良好的，進(jìn)入該區(qū)域或房間的空氣是經(jīng)過多級(jí)物理過濾（初效、中效、高效）的。空氣的潔凈度是有國家標(biāo)準(zhǔn)的，其考核的指標(biāo)，不只是微生物的標(biāo)準(zhǔn)，還包括塵埃粒子的數(shù)量等10余項(xiàng)指標(biāo)。層流技術(shù)是要求該房間的進(jìn)風(fēng)與回風(fēng)之間的氣流是直線對(duì)流的，要做到這點(diǎn)，該房間的進(jìn)風(fēng)口（天花板）與回風(fēng)口（地面）的面積一致，且一一對(duì)應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)氣流的直線對(duì)流。由此可見，層流的建設(shè)成本是十分昂貴的，國際上幾乎沒有真正實(shí)際應(yīng)用的層流室。目前，我們所見到的潔凈室，通常是在天花板的局部安裝幾塊高效過濾器（HEPA），回風(fēng)口則是設(shè)在該房間的側(cè)墻角上，進(jìn)入的風(fēng)不可能與墻角上的回風(fēng)口形成直線對(duì)流。按潔凈理論來表述，這是一種紊流現(xiàn)象，通俗講就是氣流的亂流現(xiàn)象。“亂流手術(shù)室”的稱謂讓人無法接受，腦洞大開的前輩們，給到了一個(gè)很好聽的名字，美名其曰：“潔凈手術(shù)室”。
 
4、 新風(fēng)：一個(gè)良好的微小氣候的理化指標(biāo)，對(duì)于患者康復(fù)、WCHs工作環(huán)境是十分重要的。然而，事物總是一分為二的。為了達(dá)到室內(nèi)氣溫恒定狀態(tài)，中央空調(diào)系統(tǒng)、潔凈系統(tǒng)，以及單機(jī)的空調(diào)等，其空氣均為內(nèi)循環(huán)式的。即進(jìn)入空調(diào)設(shè)備內(nèi)的空氣均是來自該機(jī)組所在的區(qū)域，說白了，放在哪兒就用使用哪里的空氣。以潔凈工程為例，回收的室內(nèi)空氣，雖然又通過中效、高效過濾，清除了原有的顆粒物質(zhì)（＞0.5μm固體顆粒，包括微生物等均阻隔在過濾器上）后再進(jìn)入目標(biāo)房間，其進(jìn)入的空氣是“干凈”的。但是，這套系統(tǒng)對(duì)于氣體而言，是無能為力的，也就是說，諸如二氧化碳、氨氣、麻醉廢氣等是無法過濾的。為此，我們?cè)谶@類工程設(shè)計(jì)上，增加了另一套系統(tǒng)，即直接從外界抽入新的空氣，以10%～30%的比例，“參和”到系統(tǒng)中，這樣既做到節(jié)約能源，又保證了室內(nèi)空氣的“新鮮”度。
 
5、氣溶膠（aerosol）：空氣是我們每天都呼吸著的“生命氣體”，透明且無色無味氣態(tài)狀，它主要由氮?dú)夂脱鯕饨M成。氣溶膠則是由微小固體或液體液滴，其大小為0.001～100μm，分散并懸浮在空氣氣體中的膠體分散體系。由于這些微小顆粒不受地心引力作用，故可以在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮、長(zhǎng)距離傳播。一旦這些氣溶膠上吸附了病原體，則變成微生物，或稱之為：感染性氣溶膠。jiatingdoors.com
 
目前，有關(guān)空氣消毒的技術(shù)包括：輻射消毒、物理過濾、噴霧（霧化、汽化等方式）消毒，熏蒸消毒，以及通風(fēng)換氣等。我們使用這些消毒技術(shù)時(shí)，一定要遵守以下原則：
① 在感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇適合的消毒技術(shù)；
② 消毒技術(shù)應(yīng)兼顧人體、環(huán)境和物品等的安全性、兼容性；
③ 技術(shù)的可行性、性價(jià)比等；
④ 嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品的使用指南；
⑤ 按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核、驗(yàn)收、評(píng)估。
 
問題二：部分基層醫(yī)院手術(shù)室配備條件相對(duì)較差，無法安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，只能配備掛式空調(diào)或立式空調(diào)。對(duì)于這樣的實(shí)際情況，如何想辦法保證手術(shù)室空氣質(zhì)量？

倪教授：至于部分基層醫(yī)院手術(shù)室配備條件相對(duì)較差，無法安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，只能配備掛式空調(diào)或立式空調(diào)。我們完全可以在清潔和消毒措施上下功夫。舉例說明：
①對(duì)普通手術(shù)室內(nèi)部的裝修，盡最大可能做到密閉、不易積塵、不起塵、不易發(fā)霉等；
②采用微細(xì)纖維地巾、布巾進(jìn)行“單元化”日常保潔與消毒；以最大限度減少、控制塵埃（注：塵埃是大多數(shù)微生物傳播的載體）的數(shù)量；
③靜態(tài)下采用紫外線燈（選擇無臭氧燈管）輻射消毒；
④動(dòng)態(tài)下手術(shù)實(shí)施過程中，開啟空調(diào)（最好立式），有條件可選擇具有凈化功能的空調(diào)；
⑤手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室環(huán)境與物品全面徹底清潔（注：此刻不僅只是清除了環(huán)境表面的塵埃、細(xì)菌，一個(gè)很重要的概念是，減少了空氣污染的來源！），必要時(shí)實(shí)施消毒措施；
⑥空調(diào)全面徹底清潔、擦拭消毒；過濾網(wǎng)卸下進(jìn)行認(rèn)真清潔、消毒；出風(fēng)口（柵板）擦拭清潔、消毒。每臺(tái)空調(diào)做到“一人一用一清潔一消毒”（注：空調(diào)的進(jìn)氣均來自室內(nèi)的空氣，因此，一臺(tái)手術(shù)下來，該手術(shù)室內(nèi)的固體顆粒（包括微生物）均被吸附進(jìn)空調(diào)的內(nèi)部，包括過濾網(wǎng)、冷凝排管等處。

由此可見，關(guān)鍵要保證室內(nèi)的空調(diào)吹出來的空氣是“干凈”的，建議每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物品，尤其是空調(diào)機(jī)組進(jìn)行徹底的清潔與消毒（對(duì)于手術(shù)患者而言，金黃色葡萄球菌的感染劑量?jī)H為4cfu～100cfu。），方可用作下一位患者的手術(shù)。普通手術(shù)室進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，建議不少于60min。

問題三：介入手術(shù)室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術(shù)室的空氣消毒有哪些要求？

倪教授：當(dāng)我們考慮介入手術(shù)室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術(shù)室的空氣需要消毒嗎？以及這類科室消毒有哪些要求？同樣，我們也要借助感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。除了考慮上述所涉及的微生物學(xué)、消毒技術(shù)等領(lǐng)域的要素外，還要考慮這一特殊科室具體的感染類型，尤其是該科室既往的SSI感染史、SSI感染特點(diǎn)等。

下面我們以門診小手術(shù)是否需要安裝空氣潔凈裝置，以及采取何種空氣消毒方法為例，進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
1、文獻(xiàn)檢索：大量的循證證據(jù)顯示，引發(fā)手術(shù)切口感染（SSI）涉及兩大因素，內(nèi)因與外因，患者只有在內(nèi)因與外因（假設(shè)作用各占50%）共同作用下，才有可能引發(fā)SSI的發(fā)生。而造成SSI的細(xì)菌也可以分為內(nèi)源性（占60%）和外源性（40%）。一旦發(fā)生SSI，細(xì)菌來自患者皮膚的比例約占到50%，醫(yī)務(wù)人員占35%，醫(yī)療器械占10%，空氣占5%。

2、既往SSI感染史、感染特點(diǎn)：首先要查閱近3～5年的數(shù)據(jù)，了解該科室的SSI的發(fā)生情況；是否出現(xiàn)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件；是否實(shí)施過針對(duì)本科室SSI發(fā)生率開展干預(yù)研究，或某一起疑似SSI暴發(fā)事件的流行病學(xué)調(diào)查、感染途徑的探索、干預(yù)措施的實(shí)施、以及干預(yù)效果的評(píng)估等資料。

3、了解各類因素：通過與專家座談、咨詢，與科室業(yè)管骨干討論，以及調(diào)查者的實(shí)地調(diào)查與觀察等方式，了解本科室SSI發(fā)生的主要因素、次要因素。

4、制定各類干預(yù)措施：針對(duì)本科室的SSI的主要因素制定干預(yù)措施，進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)。當(dāng)然，這里需要引入臨床流行病學(xué)或循證醫(yī)學(xué)的研究方法，要有良好的干預(yù)設(shè)計(jì)、足夠的樣本量、內(nèi)外部的質(zhì)量控制、預(yù)期的干預(yù)效果（主要產(chǎn)出、次要產(chǎn)出）、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法、醫(yī)院倫理委員會(huì)的備案等等。

5、形成SOP：干預(yù)措施取得良好的臨床效果，應(yīng)形成標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP），貫徹并落實(shí)到今后的臨床實(shí)踐。如干預(yù)措施未取得預(yù)期目的，應(yīng)該改變策略，形成新的干預(yù)措施，再次新一輪的干預(yù)實(shí)踐。當(dāng)然，任何實(shí)施的新的干預(yù)措施，若干年后肯定會(huì)出現(xiàn)更新的循證證據(jù)。由此可見，HAIs預(yù)防與控制永遠(yuǎn)在路上，應(yīng)做到不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
 
舉這個(gè)例子的目的，不是想說如何選擇空氣消毒的方法，而是想說我們?cè)谌粘５墓ぷ髦?，如何運(yùn)用臨床研究方法學(xué)，學(xué)會(huì)科學(xué)思考、學(xué)會(huì)運(yùn)用手頭的資源去做臨床干預(yù)、學(xué)會(huì)選擇干預(yù)措施的抉擇手段。而不是眉毛胡子一把抓，不分主次。設(shè)想一下，引發(fā)SSI的細(xì)菌主要來自四個(gè)方面，我們只關(guān)注空氣消毒，而忽略了患者皮膚消毒，這樣的成本效益肯定不劃算的。
 
當(dāng)然了，不是每家單位都會(huì)開展HAIs的干預(yù)研究，“拿來主義”未嘗不可。但必須經(jīng)過充分的市場(chǎng)調(diào)研，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，在全面了解“行情”的基礎(chǔ)上，選擇性價(jià)比最優(yōu)的措施。這也不失為一名合格感控人的作為。

目前，國際上沒有哪個(gè)國家出臺(tái)的SSI預(yù)防與控制指南，或標(biāo)準(zhǔn)，有這么一項(xiàng)規(guī)定，即，沒有潔凈手術(shù)室，或者沒有安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，不得實(shí)施外科手術(shù)。因此，我個(gè)人認(rèn)為，手術(shù)室硬件（空氣凈化系統(tǒng)）條件固然重要，但它不是決定因素，不是引發(fā)SSI發(fā)生的主要原因。更重要的是，醫(yī)院應(yīng)該在軟實(shí)力上下功夫，不要一味追求做“高、大、上”的手術(shù)，做我們最拿手的“手術(shù)”，在患者皮膚消毒（40%）、WCHs手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)（35%）以及醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌（10%）上下功夫，這樣可以做到事半功倍的效果。

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